A resposta terapêutica foi apenas transitoriamente favorável, seguindo-se agravamento acentuado do quadro clínico,

com Inhibitor Library cell line aumento dos parâmetros inflamatórios, evidência imagiológica de solução de continuidade entre as coleções abcedadas intra-abdominais e a árvore traqueo-brônquica esquerda. Após a opção cirúrgica de relaparotomia ter sido excluída, procedeu-se à avaliação da viabilidade de encerramento da fístula através de métodos endoscópicos. A colocação de próteses foi considerada uma má opção por não excluir seguramente a ansa cega e estar sujeita a migração9, 10, 11 and 12. A instilação de cola de fibrina tem relevado resultados muito variáveis, frequentemente desfavoráveis em casos complexos, facto também constatado na experiência limitada do nosso centro (dados não publicados). Não obstante, foi recentemente apresentada check details uma modificação da técnica com resultados bastante promissores13. Os clips convencionais apresentam limitações decorrentes das suas dimensões, escassa força compressiva e reduzida aplicabilidade

em situações de fibrose tecidual. A opção pela técnica OTSC baseou-se não só na natureza da lesão, como também nas características únicas do próprio clip. Com efeito, esta nova abordagem tem-se revelado um avanço significativo em situações análogas, arrastadas e de difícil manejo com falência de opções alternativas16, 17, 18, 20, 21, 22 and 24. A correta aplicação do OTSC exige uma perfeita coaptação com a lesão e a aspiração dos tecidos para o interior do «cap» de aplicação para que possam ser capturados aquando da libertação do clip. Em alternativa, os tecidos podem ser tracionados com recurso a dispositivos manobrados pelo canal de trabalho e especificamente comercializados para o efeito (OTSC Twin Grasper® ou OTSC Anchor®, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Alemanha). Neste caso, o objetivo inicial

consistia em colocar o OTSC sobre o orifício de deiscência de forma convencional, fazendo uso de aspiração ou dos acessórios de tração. No entanto, tal foi totalmente inviabilizado por tuclazepam conflito de espaço e limitação de movimentos (provocado pelo aumento do diâmetro do endoscópio com a montagem do «cap» de aplicação do sistema OTSC) impedindo o correto posicionamento face a orifício excêntrico; por outro lado, o estado dos tecidos (rigidez, fibrose, friabilidade) impediu a realização de tração eficaz para o interior do «cap». Estas limitações têm sido descritas e apontadas como o principal fator determinando uma menor eficácia, relativa à alcançada no encerramento de perfurações agudas14, 16, 17, 18, 20, 22, 23 and 24.